Boletín
Informativo de la Sociedad Argentina de Andrología
Volumen 6- Número 3- 1997
Actualización
Criopreservación de semen. Aspectos clínicos
Dr. Raymond Osés
Director Médico, Cryobank, Buenos Aires, Argentina.
Jefe de Andrología, Instituto de Ginecología y Fertilidad, Buenos
Aires, Argentina.
Banco
de semen.
Manejo
de un programa de inseminación con semen de donante.
Desde el primer caso publicado de inseminación con semen de donante
en 19091, una gran cantidad de
mujeres ha buscado el embarazo con esta técnica. La inseminación
terapéutica con semen de donante (ITD) logra más de 10.000 nacimientos
al año en U.S.A.2
En la actualidad se recomienda el uso de semen de donante criopreservado,
con cuarentena mínima de 6 meses para evitar el riesgo potencial de
transmitir el HIV4. Esto obliga
a seleccionar donantes cuyos espermatozoides puedan sobrevivir mejor a la
criopreservación.
Indicaciones
La inseminación terapéutica con semen de donante es una opción
válida para muchas causas de infertilidad: azoospermia, oligospermia
severa, baja motilidad espermática, teratospermia, vasectomía
con mal pronóstico de reversibilidad o fracaso de reversión
quirúrgica, enfermedad genética conocida del hombre, mujeres
severamente sensibilizadas al Rh con una pareja Rh positiva, hombres con disfunciones
eyaculatorias incorregibles y secundarias a traumatismo, cirugía, medicación,
enfermedad neurológica, daño medular, etc.; y es una opción
reproductiva luego de quimioterapia contra el cáncer. Un mayor número
de mujeres "solas" también consultan para ser sometidas a
esta técnica; y esta demanda parece estar acompañada de una
mayor aceptación entre los profesionales médicos.
Evaluación de la mujer antes de ITD
Las parejas que consultan para ITD deberían ser sometidas a una breve
evaluación de fertilidad femenina antes de invertir dinero, tiempo
y expectativas.5
Se lleva a cabo un interrogatorio y un examen físico, haciendo hincapié
en factores de infertilidad o trastornos que podrían complicar un embarazo.
Se obtiene una curva de temperatura basal durante un período de uno
a dos meses para estimar la duración de la fase lútea y el momento
ovulatorio. Podrán obtenerse análisis para detectar enfermedades
de transmisión sexual en la futura receptora, a discreción de
los centros y /o los médicos. Una evaluación mínima de
laboratorio incluye grupo sanguíneo y factor Rh y títulos de
rubeola. La ovulación normal se documenta mediante temperatura basal
y una determinación de progesterona en la fase lútea media o
mediante biopsia de endometrio. Algunos programas obtienen una histerosalpingografía
para evaluar posibles anormalidades uterinas o tubarias. Esto está
claramente indicado cuando existen antecedentes que sugieran enfermedad tubaria
o peritoneal. Las mujeres con anormalidades reproductivas pueden requerir
una evaluación más minuciosa y tratamiento. Puede realizarse
laparoscopía diagnóstica/terapéutica si existe una indicación
clínica de patología tubo-peritoneal o puede postergarse hasta
que fracasen algunos ciclos de inseminación terapéutica. Los
consentimientos son firmados antes de la primera inseminación, y en
lo posible, se evalúa la interacción moco-semen al comenzar
con el tratamiento, en el caso en que se realicen inseminaciones intracervicales.
"Matching" donante-receptora
La homologación (matching) fenotípica con el hombre incluye
estatura, color de ojos, color de pelo, raza, contextura física y grupo
sanguíneo y factor Rh. En algunos centros de otros países se
obtienen fotografías de donantes y receptoras para asistir en el proceso
de selección de muestras para inseminación.
Los tipos sanguíneos (grupo y factor) se seleccionan para que el tipo
sanguíneo del niño/niña sea compatible con el de la pareja
receptora. Los tipos sanguíneos son específicamente homologados
cuando la receptora es Rh negativo y ha sido previamente sensibilizada al
antígeno Rh. Cuando la mujer es Rh negativo pero no está sensibilizada
es preferible, aunque no imprescindible, un donante Rh negativo. Si no existiera
un donante Rh negativo, deberá informarse a la receptora para darle
la opción de comenzar con las inseminaciones y recibir inmunoglobina
Rh durante el embarazo subsiguiente y período posparto.
Podrán satisfacerse algunos requisitos especiales respecto de ciertos
grupos étnicos en aquellos casos en los que existieran donantes con
dichas características. Si esto no fuera así, la pareja debe
ser informada de las limitaciones para evitar futuros malos entendidos.
Técnicas de inseminación
Luego de evaluar dos ciclos de temperatura basal se inician las inseminaciones,
generalmente dos por ciclo, controlando el moco cervical. Con la aparición
de los kits para detección de LH urinaria, esto puede reducirse a una
inseminación por ciclo7.
En pacientes con ciclos irregulares y/o ciclos anovulatorios se induce la
ovulación con citrato de clomifeno o gonadotrofinas coriónicas
y se evalúa la respuesta con ecografía para lograr una sincronización
adecuada de las inseminaciones, generalmente provocando la ovulación
con hCG.
Deberá evaluarse cada muestra de semen para inseminación con
el objeto de determinar la motilidad pos descongelamiento y colocarse aproximadamente
0,3 ml en el canal cervical y el resto en.la zona pericervical, o en un "cap"
o manteniendo el espéculo colocado en la vagina para una adecuada interacción
moco-semen durante aproximadamente 5 a 10 minutos. No existen diferencias
significativas entre estos dos métodos con respecto al porcentaje de
embarazos y, en general, la elección se realizará a discreción
del médico tratante. La paciente se mantiene en posición supina
durante 20 minutos antes de abandonar el consultorio. Si se utiliza el "cap",
éste es extraído 2 a 6 horas más tarde.
Estadística de ITD
En general se ha aceptado que el porcentaje de embarazos por ciclo es algo
menor utilizando semen descongelado en comparación con semen fresco.
Sin embargo, algunos estudios sugieren que esto no es necesariamente así
si las técnicas de criopreservación e inseminación se
mantienen constantes.8-9
Asimismo, algunos investigadores australianos demostraron que no existen diferencias
en cuanto al índice de fecundidad con semen descongelado de menos o
más de seis meses de almacenamiento. l0-ll
En parejas sometidas a inseminaciones debido únicamente a factor masculino,
y sin factores femeninos, el índice mensual de embarazos con semen
descongelado es del 15%. Si tomáramos un índice mensual de fecundidad
del 15%, podríamos esperar que en un período de un año
más del 90% de las parejas lograrían el embarazo. El motivo
más frecuente de la ausencia de embarazo en pacientes sometidas a inseminaciones
terapéuticas con semen de donante en un buen programa es el abandono
por parte de las pacientes o las anormalidades femeninas. Es importante, por
lo tanto, estimular a las pacientes a continuar el tratamiento durante un
período de al menos 10 a 12 meses. 12-15
Los artículos publicados recomiendan la utilización de inseminación
intrauterina en ciclos estimulados para ITD utilizando semen descongelado,
aunque no todos los autores concuerdan con esta aseveración16-18
agregando que sólo aquellas pacientes con parejas masculinas no azoospérmicas
podrían tener factores femeninos encubiertos, lo que generaría
un mayor índice de embarazos en este grupo. Es
la opinión del autor que las inseminaciones terapéuticas con
semen descongelado en mujeres normoovuladoras con parejas masculinas azoospérmicas
se realicen, al menos inicialmente, con ciclos no estimulados, ya que el porcentaje
de embarazos múltiples en los estudios citados en la literatura es
elevado y debería considerarse como un efecto no deseado.l9
Duración del tratamiento
Cuando luego de 6 a 9 ciclos de inseminaciones aún no se ha logrado
el embarazo, debería contemplarse la laparoscopía diagnóstica
para detectar patología pélvica asintomática. En las
parejas que no han logrado el embarazo en 12 intentos se sugiere intentar
otras opciones como la adopción, GIFT o fertilización in vitro.
Deberá tomarse la precaución de no utilizar el mismo donante
para todas las inseminaciones para descartar la posibilidad de una performance
deficiente del donante ante la ausencia de embarazo.
Algunos autores recomiendan recurrir a la fertilizacíón asistida
de alta complejidad luego de 6 ciclos sin éxito.21
Aspectos éticos
La inseminación terapéutica con semen de donante se estima produce
más de 10.000 nacimientos en U.S.A. por año, y a pesar de ser
una técnica utilizada desde hace más de un siglo, continúa
teniendo implicancias morales. A pesar de no existir una reglamentación
que limite el número de embarazos por donante, la Sociedad Americana
de Fertilidad (ahora Sociedad Americana de Medicina Reproductiva) sugiere
10 embarazos por donante. Un análisis más reciente sugiere limitarlo
a 5 embarazos por ciudad y 15 embarazos a nivel nacional.
Algunas religiones no aceptan esta técnica y otras se oponen enfáticamente.
Todas las dudas psicológicas que pudieran existir por parte de la pareja
deberían ser aclaradas antes de comenzar las inseminaciones.
La inseminación terapéutica es una opción para todas
las mujeres independientemente de su estado civil o su orientación
sexual. Está claramente establecido que la identidad sexual de los
niños criados por madres homosexuales no difiere apreciablemente de
la de los niños criados en ambientes más convencionales.22-24
Aspectos legales
El rápido avance de la tecnología médica en diferentes
áreas está acompañado de múltiples y profundas
cuestiones legales y éticas. Podrían sentarse las bases para
litigios derivados de complicaciones como infecciones, enfermedades congénitas
y anormalidades cromosómicas. Los médicos podrían ser
legalmente responsables de la transmisión de enfermedades a menos que
se hubieran tomado todos los recaudos para evitar inconvenientes futuros.
Los profesionales que realizan inseminaciones artificiales deberán
ser cautelosos en la selección de pacientes y muestras de donante,
en la obtención de consentimientos informados, en el registro de datos,
y en el monitoreo de los resultados.
En la actualidad no existe una legislación para este procedimiento
en Argentina, y el consentimiento informado se convierte en el único
instrumento contractual del que se dispone.
Resumen
El uso de senen de donante y bancos de semen ha posibilitado el embarazo y
la descendencia a muchas parejas. Varias tendencias importantes nos indican
que la utilización de la inseminación terapéutica con
semen de donante irá en aumento. En primer lugar, es un tratamiento
poco costoso y una solución al alcance de parejas con problemas de
infertilidad masculina o mixtos. Segundo, mientras más se conozca acerca
del testeo genético, las parejas podrán optar por ITD para evitar
la transmisión de enfermedades genéticas a su descendencia.
Criopreservación preventiva
Muchos hombres con cáncer de testículo, enfermedad de Hodgkin
y otras enfermedades tienen una alta probabilidad de cura. Sin embargo, muchos
de los regímenes de tratamiento (quimioterapia y/o radioterapia) frecuentemente
ocasionan infertilidad permanente. Es reconocido el hecho de que muchos hombres
con diagnóstico de cáncer tienen una calidad espermática
disminuida y muchas veces ello limita el éxito de la criopreservación
(buena motilidad posdescongelamiento). Debido a esto, la comunidad médica
ha sido, en general, pesimista y escéptica en cuanto a recomendar la
criopreservación de semen a estos pacientes.25-27
La literatura demuestra que gracias a la fertilización médicamente
asistida, de baja y de alta complejidad, se han obtenido embarazos en todo
el mundo con semen previamente criopreservado en este tipo de pacientes18-34
Hoy en día, el advenimiento del ICSI hace posible el embarazo con un
limitado número de espermatozoides, lo que en la práctica resulta
que debe indicarse la criopreservación y almacenamiento de cualquier
muestra de semen, sin importar la calidad, excepto la azoospermia.35
Las recomendaciones varían, pero se sugiere almacenar una cantidad
de muestras razonables para intentar el embarazo durante 6 a 12 ciclos (inseminación
y/o fertilización in vitro - ICSI). Esto se traduce en 3 a 8 muestras
de semen, dependiendo del volumen, la concentración y la motilidad
posdescongelamiento.
Sin embargo, deberá tenerse en cuenta para cada caso en particticular
el hecho de que una demora en el tratamiento del paciente sea perjudicial
para su salud, manejando la criopreservación de acuerdo a las recomendaciones
oncológicas.
Es importante resaltar los cambios introducidos por el ICSI en la práctica
médica reproductiva, y en la actualidad, es importante considerar la
criopreservación de espernatozoides obtenidos de punción epidimaria
(obstrucción al flujo de espermatozoides) y de tejido testicular (azoospermias
excretoras y secretoras) sobrantes de un procedimiento de ICSI para futuros
intentos.36-37
En algunos casos podrán obtenerse espermatozoides antes de comenzar
con la inducción ovulatoria y evitar así el procedimiento en
la mujer, si no se hallaran espermatozoides (30-50% de las azoospermias secretoras)
y no se hubiera optado por realizar la fertilización con semen de donante.38
Es indudable que el abanico de posibilidades es amplio con la tecnología
disponible en la actualidad y es importante analizar las alternativas con
los pacientes para establecer la conducta a seguir.
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